Ansiedade

AVALIAÇÃO INICIAL

O impacto da ansiedade e depressão não consiste apenas no estresse psicológico, mas reflete-se também na qualidade de vida, aderência ao tratamento e na maneira pela qual o paciente lida com a progressão da doença, podendo amplificar dores e outros sintomas, além de causar angústia e preocupação aos familiares e amigos. Portanto, inicialmente, é preciso explorar as preocupações do paciente e o efeito delas sobre o indivíduo como um todo. Na maioria dos casos, uma conversa com a equipe de saúde é extremamente benéfica.

 

Principais causas da ansiedade:
  • Transtorno de ansiedade prévio

  •  Medicamentos que aumentam a ansiedade, sendo os mais comuns: antivirais, psicoestimulantes, neurolépticos, hormônios, corticosteróides e agentes antineoplásicos. Além disso, a descontinuação abrupta de sedativos, opioides, álcool e tabaco tendem a causar sintomas de retirada, sendo a ansiedade o principal deles

  • Consequências da doença/condição em si: incerteza quanto ao diagnóstico e prognóstico, medo da morte, preocupação com o impacto da doença na identidade, finanças, família e relações sociais;

  • Preocupação com a imagem do corpo, como, por exemplo, o medo da amputação e/ou medo da perda de função

  • Medo da hospitalização com clínicos (equipes médicas/equipes de saúde) desconhecidos (as).

 

Principais causas da ansiedade em pacientes no fim da vida:
  • Perda de controle, autoestima e independência

  • Efeitos diretos ou indiretos da doença terminal

  • Falta de conhecimento sobre a doença

  • Sintomas não tratados ou descontrolados

  • Exacerbação de condições preexistentes como falha cardíaca ou respiratória iminente

  • Delirium / depressão

  • Medo da morte
     

Sintomas relacionados à ansiedade

Apreensão, medo, nervosismo, tensão muscular, inquietação, aflição, dispnéia, insônia, irritabilidade, dificuldade de concentração, anorexia, náusea, vômito, hiperventilação, palpitação, preocupação demasiada, suor excessivo e perturbação comportamental. Enquanto o medo é a resposta emocional à ameaça real ou percebida, a ansiedade é a antecipação de uma eventual ameaça futura.

 

Quadros clínicos que podem simular o transtorno de ansiedade generalizada e que, por isso, devem ser descartados antes do diagnóstico:
  • Transtorno de pânico

  • Transtorno de ansiedade social

  • Delirium hiperativo

  • Acatasia


MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Independentemente da terapia escolhida, é fundamental que a intervenção tenha como foco tanto o paciente quanto seu(s) familiar(es) e envolva o fornecimento de informações atualizadas sobre o estado de saúde, evolução da doença e tratamentos disponíveis de maneira sensível e empática. A abordagem desse paciente deve ser individualizada e, portanto, deve-se considerar como opções:

  • Psicoterapia

  • Terapia comportamental

  • Técnicas de relaxamento

  • Acupuntura

  • Musicoterapia

  • Cuidado espiritual

  • Grupos de suporte e encaminhamento para suporte especializado

 

MANEJO FARMACOLÓGICO

O controle da ansiedade deve ser iniciado com a menor dose que proporcione o alívio dos sintomas. A escolha do agente farmacológico deve ser baseada na gravidade dos sintomas, potenciais efeitos colaterais e tipo de transtorno. A ansiedade é normalmente controlada com o uso de benzodiazepínicos devido ao seu rápido início de ação. Porém, se o caso é de ansiedade persistente ou crônica, deve-se considerar a associação de benzodiazepínicos com ISRS (Ver tabela na sessão de Depressão). Confira abaixo algumas orientações gerais sobre o uso de benzodiazepínicos:

  • O uso de doses fracionadas diminui a ocorrência de efeitos colaterais. Além disso, é importante lembrar que o uso de benzodiazepínicos em longo prazo é limitado devido ao potencial de abuso e dependência, devendo ser sua retirada de forma gradual.

  • Os 50% iniciais da retirada são mais fáceis e plausíveis de serem concluídos nas primeiras duas semanas, ao passo que o restante da medicação pode requerer um tempo maior para a retirada satisfatória. Lembre-se de oferecer esquemas de redução das doses por escrito, com desenhos dos comprimidos e datas subsequentes de redução.

  • Pacientes em uso de benzodiazepínico de curta duração que não conseguem concluir o plano de redução gradual podem se beneficiar da troca por um agente de meia-vida mais longa.

  • Apesar de geralmente bem tolerados, podem apresentar efeitos colaterais, principalmente nos primeiros dias, como sonolência excessiva diurna, tontura, zumbidos, quedas e fraturas. Desse modo, os pacientes devem ser orientados a não realizarem tarefas capazes de expô-los a acidentes, tais como conduzir automóveis ou operar máquinas.

 

Os benzodiazepínicos mais utilizados para o controle da ansiedade estão classificados em três categorias (Tabela 1):

  • Curta duração: Alprazolam e Lorazepam. São eficazes para o alívio pontual, por exemplo, durante procedimentos e esperas de resultados de exames. O Lorazepam, por demandar pouco trabalho hepático, é uma boa opção em idosos e hepatopatas.

  • Ação intermediária: Clonazepam. Proporciona alívio da ansiedade e da insônia.

  • Longa duração: Diazepam. Devem ser evitados para uso diário devido ao  risco de comprometimento cognitivo, podendo causar sonolência exacerbada,  e pelo alto potencial de acúmulo. Apesar de ser uma droga mais fácil de ser retirada, os efeitos colaterais podem persistir mesmo após a retirada. Costuma ser a droga de escolha para tratar pacientes com dependência, por ser rapidamente absorvida devido à sua alta lipossolubilidade quando administrada por via oral e por ter um metabólito de longa duração, o que torna a droga ideal para o esquema de redução gradual. Além disso, é especialmente útil para casos de ansiedade associada a convulsões recorrentes. Porém, deve-se lembrar que quando administrado por via IM possui distribuição errática, devendo essa via ser evitada.

 

Tabela 1

SITUAÇÕES ESPECIAIS
  • Ansiedade que não responde ao uso de benzodiazepínicos: os barbitúricos, como fenobarbital e pento-barbital podem ser úteis.

  • Ansiedade associada a problemas no controle da dor: neste caso, o uso de barbitúricos tende a ser preferível ao uso de benzodiazepínicos, visto que os benzodiazepínicos competem com os sítios de ligação à endorfina e, como os barbitúricos não competem, são uma melhor escolha para pacientes com problemas no controle da dor.

  • Ansiedade associada à necessidade de sedação: Midazolam e Tioridazina podem ser boas opções. Antes de utilizá-los, consulte um especialista.