CAQUEXIA

AVALIAÇÃO INICIAL

A caquexia é uma síndrome multifatorial, na qual há perda contínua de massa muscular (com perda ou não de massa gorda), não podendo ser totalmente revertida pela terapia nutricional convencional, conduzindo ao comprometimento funcional progressivo do organismo.

 

Uma ferramenta inicial bastante útil para avaliar o risco nutricional do paciente é aplicar o ASG-PPP para todo paciente com relato de perda de peso. Essa avaliação é baseada não só no peso, mas, também em outros fatores, como presença de anorexia, doença de base, edema e fatores inflamatórios, possibilitando, assim, a intervenção nutricional precoce, antes que a desnutrição se torne mais grave.

 

Dessa forma, é possível melhorar a resposta ao tratamento e, consequentemente, a qualidade de vida desses pacientes. Inicialmente deve-se realizar:

 

●        Antropometria (peso, altura e presença de edema): Deve-se utilizar a proporção de peso perdido e não medidas individuais de peso que são pouco informativas

●        Determinação da massa magra: Deve-se utilizar a bioimpedância ou subtrair do peso total a massa adiposa determinada, com o uso de medidas de pregas cutâneas, sendo a área adiposa do braço a mais comumente utilizada como parâmetro

●        Avaliação da força muscular: Deve-se utilizar o dinamômetro ou a avaliação subjetiva da força muscular no exame físico, considerando comorbidades e componentes psicossociais

●        Exames laboratoriais: Pelo menos hemoglobina, albumina sérica e PCR devem ser avaliados em pacientes sob risco de caquexia, uma vez que podem auxiliar na determinação do plano terapêutico

 

CLASSIFICAÇÃO DA CAQUEXIA

●        Pré-caquexia

 Definida pela perda de peso <5% + anorexia + alterações metabólicas

●        Caquexia

 Definida por um dos itens a seguir:

o    Perda de peso >5%

o    IMC <20 e perda de peso >2%

o    Sarcopenia perda de peso >2% + redução da ingestão alimentar/ inflamação sistêmica

●        Caquexia Refratária

 Definida pelo catabolismo não responsivo ao tratamento contra o câncer + baixo escore de desempenho + expectativa de vida < 3 meses

 

MANEJO

O manejo é realizado de acordo com a classificação:

●        Pré-caquexia: Monitoração e intervenção nutricional

●        Caquexia: Tratamento multimodal de acordo com o fator desencadeante principal (com priorização dos fatores contribuintes reversíveis)

●        Caquexia Refratária: Alívio dos sintomas, suporte psicossocial e discussão ética sobre terapia nutricional

 

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Explicar para pacientes e familiares que a redução da ingesta pode ser consequência do processo natural da doença

●        Fornecer refeições com pequenas porções, priorizando os desejos do paciente

●        Suplementos alimentares líquidos são caros, mas podem ser uma opção útil

●        Se tolerado, adicionar às refeições complementos com alto teor calórico, como manteiga e queijo

●        Preferir alimentos fáceis de mastigar, evitando alimentos secos, duros, picantes ou ácidos

●        Tentar não falar sobre comida o tempo todo e envolver o paciente no contexto social da alimentação

●        Avaliar afecções orais, garantir boa higiene oral e fornecer prótese dentária apropriada para proporcionar alimentações mais prazerosas

●        Estimular exercício físico e o uso de técnicas de relaxamento

 

MANEJO FARMACOLÓGICO

●        Indicação de suporte nutricional: Quanto mais precoce o suporte nutricional, maior a chance de evitar caquexia, inclusive em pacientes sem risco nutricional. Por isso, para evitar o desenvolvimento da caquexia, pacientes com pré-caquexia já necessitam desse suporte. Além disso, é importante ressaltar que, se paciente estiver em estágio final da vida ou não deseja se alimentar, é necessário avaliar a situação com cautela, uma vez que, em alguns casos, pode ser uma medida fútil de postergação da vida, podendo até mesmo aumentar o desconforto. Nesse último caso, procure o auxílio da equipe de Cuidados Paliativos.

●        Estimulantes do apetite: As medicações a seguir são benéficas por curto período de tempo, mas devem ser consideradas, uma vez que aumentar o apetite pode melhorar a qualidade de vida. Porém, antes de medicar, deve-se explorar se o paciente realmente deseja comer, pois a falta do apetite é comum e é um fenômeno normal em doenças avançadas. Além disso, o paciente não deve ser coagido a comer nada contra a sua vontade. As opções são as seguintes:

 

o   Corticoides: Dexametasona 4mg ou Prednisona 30mg VO pela manhã. Reduz náusea, aumenta o apetite, a energia e o bem-estar. A ação é rápida, mas o efeito tende a diminuir após 3-4 semanas. Usar associado a inibidor de bomba de prótons. Efeitos colaterais: retenção de fluidos, candidíase, miopatia, gastrite e hiperglicemia

o   Progestógenos: Megestrol dose inicial 160mg/dia. Revisar dose entre 2 a 3 semanas. Demora algumas semanas para fazer efeito, mas o benefício é mais prolongado do que o dos esteróides. Útil para pacientes com prognóstico longo. Baixas doses estimulam apetite tão eficientemente quanto altas doses, entretanto, há o aumento significativo do risco de tromboembolismo pulmonar. Reduzir dose gradativamente se usado por mais de três semanas (supressão adrenal). Efeitos colaterais: náusea, retenção fluida e risco aumentado de tromboembolismo

o   Procinéticos: Devem ser considerados em casos de saciedade precoce, náusea ou vômito associado. Considere Metoclopramida 10mg ou Domperidona 10mg 3x/dia 30min antes das refeições. Útil para pacientes com saciedade precoce, esvaziamento gástrico retardado, gastroparesia ou náusea