Constipação

Tabela para consulta de medicação contra diarreia, de acordo com a dose, classe e observações sobre a droga

AVALIAÇÃO INICIAL

A correta avaliação do paciente constipado deve contemplar os seguintes aspectos:

Anamnese:
  • Dor abdominal

  • Tenesmo

  • Náusea e vômito

  • Anorexia

  • Flatulência

  • Cólica pós-prandial

  • Histórico cirúrgico

  • Retenção e incontinência urinária

  • Epidemiologia para doença de Chagas

 

 

Exame físico e complementar:
  • Exame físico: distensão abdominal, massa palpável, dor mediante palpação, toque retal ou estomal, presença dehalitose

  • Exame complementar: raio-x abdominal, cálcio sérico, hemograma, glicemia, T4, TSH

 

São sinais de alerta para considerar colonoscopia:
  • Enterorragia

  • Dor intensa abdominal

  • Perda de peso

  • Anorexia

  • Tenesmo

  • Febre

  • >50 anos

 

Além disso, deve-se avaliar:
  • Hábito intestinal atual e comparar com o habitual do paciente (frequência, consistência, facilidade de passagem, tenesmo, sangramento)

  • Se há o uso de laxativos prévios e se houve efetividade no alívio dos sintomas

  • As possíveis causas de constipação:

  • Medicação: opioides, AINEs, benzodiazepínicos, tricíclicos, anticonvulsivantes, ondansetrona, escopolamina, bloqueador de canais de cálcio

  • Efeito secundário de outras doenças (exemplos: desidratação, imobilidade, ingesta reduzida, anorexia)

  • Presença de tumor reduzindo a luz intestinal (internamente ou externamente ao intestino)

  • Dano à medula espinhal, cauda equina ou nervos pélvicos

  • Hipercalcemia

  • Outras doenças (exemplos: diabetes, hipotireoidismo, doença diverticular, fístula intestinal, hemorroidas, doença de parkinson, hipocalemia, hérnia de parede abdominal, bridas pós-cirúrgicas, doença de Chagas)

 

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO
  • Adicionar um banco para elevar os joelhos no momento da evacuação de fezes (facilita o relaxamento esfincteriano)

  • Garantir uma boa ingesta de fluidos (dois litros por dia, se possível) e revisar a dieta

  • Assegurar que o paciente tenha privacidade e acesso ao banheiro

  • Reeducação do hábito intestinal - pacientes são estimulados a evacuar no mesmo horário e evitar inibir o desejo

  • Ingestão de 30g/dia de fibras é recomendado de forma gradual para evitar o aumento do processo fermentativo com produção excessiva de gases, distensão e desconforto abdominal em pacientes com motilidade intestinal preservada e alta ingestão de fluidos (mais de dois litros por dia)

  • Estimular atividade física

 

MANEJO FARMACOLÓGICO
  • Todos os pacientes usando opioides devem receber prescrição de laxantes orais regularmente (estimulante - associado ou não a um emoliente - ou osmótico), exceto se houver contraindicação. Aumentar o consumo de fibras na dieta não é muito efetivo em pacientes que usam opioides

  • Doses de medicação devem ser tituladas de acordo com a resposta do indivíduo

  • O uso de laxativos orais é preferencial a outras vias de administração

  • Deve-se estimular movimentação e dieta precocemente

  • As preferências do paciente devem ser levadas em consideração

  • Revisar dose de laxativo quando medicação opioide é iniciada ou dose é alterada

  • Laxativos estimulantes não devem ser usados em pacientes com obstrução intestinal

  • Tratamento com fibras vegetais e sintéticas são laxativos fracos e apenas funcionam em pacientes com motilidade intestinal preservada e grande ingestão de fluidos (mais de dois litros de água por dia). Além disso, podem provocar distensão abdominal e flatulências

Tratamento inicial
Tratamento Retal
  • O uso de laxantes retais está indicado quando:

    • Impactação fecal. Nesse caso, o tratamento é feito de acordo com o tipo de fezes. Se:

      • Amolecidas: supositório de glicerina

      • Endurecidas: enema glicerinado

    • Constipação que não responde adequadamente aos laxantes orais

    • Pacientes que não toleram laxantes orais

    • Para o esvaziamento retal em pacientes com compressão da medula espinal

  • Paciente paraplégico ou restrito ao leito

    • Ajuste a dose de laxativo para manter fezes firmes, mas não endurecidas

    • Use intervenções retais no intervalo de um a três dias para evitar possíveis impactos que possam resultar em incontinência fecal, fissuras anais ou ambos

Atenção: não aplique medicação retal se o reto estiver distendido e vazio

 
Constipação severa por opioides
  • Uma opção para tratamento de constipação severa quando comprovadamente causada por opioides é o uso de Metilnaltrexone na dose de 0,15 mg/kg SC

  • O Metilnaltrexone é um antagonista ao opioide (antagonista µ) sem efeito central – ou seja, não interfere na analgesia e não provoca crise de abstinência – e tem efeito rápido (até quatro horas, mas normalmente tem efeito em até trinta minutos)

  • Devido à ação rápida do Metilnaltrexone, assegure que o paciente tenha acesso facilitado ao banheiro no momento da aplicação

  • Apesar de sua imensa utilidade, o Metilnaltrexone não se encontra disponível para venda em território brasileiro