Controle da Dor

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AVALIAÇÃO INICIAL

Sugere-se:

●       Colher a história e realizar exame físico completo

o   Elucidar local e irradiação, natureza, duração, frequência, intensidade, efeitos no sono e humor, fatores de exacerbação, fatores espirituais e psicológicos da dor. Lembre-se que um paciente pode ter mais de um local ou tipo de dor e, por isso, é preciso avaliar cada dor separadamente

o   Identificar possíveis causas e excluir qualquer emergência que requeira manejo específico (exemplos: compressão medular, obstrução intestinal e fratura óssea). Se a dor for severa, aplicar tratamento imediato antes de prosseguir com o manejo

o   Valorizar aspectos emocionais, como depressão, luto, raiva, ansiedade

●       Explicar ao paciente e familiares a causa da dor e o plano de tratamento

 

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Sugere-se:

·         Para áreas de pressão, utilizar colchão de fluxo de ar ou colchão de visco elástico

·         Para os pacientes com pele integra e higienizada, considerar uso de Dexpantenol creme 5% sendo aplicado 1 a 3x/dia, com reposicionamento regular

·         Exercícios de relaxamento

·         Fisioterapia

·         TENS

·         Acupuntura

·         Suporte psicológico e de orientação

·         Tratamentos complementares (massagem, reflexologia, arteterapia, musicoterapia, meditação, entre outros)

 

MANEJO FARMACOLÓGICO

1.       Utilizar a escala analgésica da dor da OMS ao lado para manejo de dor e utilizar a via oral sempre que possível. Deve-se considerar drogas e/ou intervenções adjuvantes de acordo com a natureza da dor

 

 

2.      Minimizar efeitos colaterais

o   Opioides → Receitar antiemético se necessário (SN) e laxantes para uso contínuo

o   AINES/Corticoides → Considerar proteção gástrica (exemplo: Lansoprazol 30 mg 1x/dia, Omeprazol 20-40 mg 1x/dia 30min antes do café da manhã, ou Pantoprazol 40 mg 1x/dia)

o   Corticoides → Prescrever para início do dia (antes das 14h) para evitar insônia

3.      Avaliar se houve uso recente de analgésicos e qual foi a sua freqüência, antes de realizar o manejo da dor atual e utilizar essa informação como utensílio para o próximo passo

4.      Prescrever analgesia com doses fixas e doses SN de resgate

o   Atenção: Lembrar da dor irruptiva (piora aguda da dor crônica que pode acontecer várias vezes por dia)

o   A dose de resgate deve ser calculada de acordo com as seguintes orientações:

5.      Monitorar e revisar regularmente o paciente, ajustando a dose de escolha da droga de acordo com a resposta

6.      Se estiver com problema no controle de sintomas, deve-se solicitar avaliação de um especialista de terapia da dor

Diferentes tipos de dor e estratégias de manejo:

CONVERSÃO DE OPIOIDES
A conversão de opioides deve ser feita quando:

o    Efeitos adversos relacionados à droga são observados

o    A analgesia é insuficiente por mecanismos de tolerância

o    Outra via de administração ou outra posologia trazem mais benefícios ao paciente

No momento da rotação deve-se lembrar que:

●       Nos pacientes com insuficiência renal deve-se priorizar o uso de Metadona ou Buprenorfina à Morfina. Isso ocorre porque a Metadona, diferente da Morfina, não apresenta metabólito ativo conhecido, enquanto a Buprenorfina produz um único metabólito ativo conhecido, a norbuprenorfina, sendo ambas glicuronizadas antes da sua eliminação. Ou seja, a excreção da Metadona e da Buprenorfina é essencialmente fecal, sendo eliminadas em pequena quantidade pela urina, e, por isso, são os mais indicados para pacientes com insuficiência renal que, por exemplo, apresentem sonolência ou delírio com a Morfina.

●       Apesar dos metabólitos da Morfina se acumularem em pacientes com insuficiência renal, ela é bem tolerada em pacientes com hepatopatias. Ou seja, para os pacientes com insuficiência hepática tende-se a dar preferência ao uso da Morfina à Metadona. Porém, deve-se considerar que, nesses pacientes, a meia-vida da Morfina pode aumentar e, por isso, a dose deve ser espaçada para 3 ou 4x/dia

●       Ao realizar a conversão de opioides, as doses podem ser ajustadas para cima ou para baixo para evitar o uso de pontos decimais e, com isso, permitir a administração de uma dose mais prática

●        É necessário um cuidado especial quando se altera entre os opioides em doses mais elevadas ou quando a dose do primeiro opioide foi aumentada rapidamente, pois esses pacientes apresentam maior risco de efeitos adversos.

●        No momento da rotação de Morfina para outro opioide, se a dor estiver controlada, normalmente se faz a redução da dose equianalgésica em 25-50%. Quando a dor não se encontra controlada, a redução da dose deve ser menor ou inexistente, podendo-se aumentar a dose equianalgésica em até 50%.

●        Em casos de alteração da via de administração, as doses nem sempre são intercambiáveis

Tabela de conversão de opioides para Morfina VO
Medicações Transdérmicas
Particularidades da conversão da Morfina para Metadona

●        A Metadona possui tempo de meia vida errático. Por isso, use a tabela abaixo para conversão entre Morfina e Metadona

●        A conversão de Morfina para Metadona deve passar por um período de adaptação: no primeiro dia, deve-se administrar um terço da dose de Metadona e dois terços da dose de Morfina no segundo dia, dois terços da dose de Metadona e um terço da dose de morfina e no terceiro, a dose completa de Metadona, suspendendo a Morfina, devendo administrá-la como resgate

●        Mesmo após a rotação, algumas vezes deve ser utilizada a Morfina como dose de resgate, pela sua ação mais rápida que a Metadona

●        Verifique abaixo a tabela de conversão de Morfina para Metadona:

●       Exemplo prático: Se o paciente está fazendo uso de Morfina 180mg/dia, a razão de equivalência é de 8:1, o que daria 25mg de Metadona/dia, dividida em intervalos de 8 horas

DICAS DE PRESCRIÇÃO
Verifique abaixo algumas dicas de prescrição voltadas à prática clínica:

●        Aumento gradual da Morfina: se um opioide forte é necessário, deve-se iniciar com Morfina oral de liberação imediata a cada 4 horas, ou seja, 6x/dia. Por exemplo, será 3, 7, 11, 15, 19, 23 horas e, se necessário, adicionar dose de resgate. Até que a dor seja controlada ou os efeitos colaterais apareçam, aumente em cerca de 30% a dose de morfina oral a cada dia (ou de acordo com a dose de resgate). Aumente a dose de laxativo conforme necessário

●        Troca da morfina de liberação imediata para Morfina de liberação lenta: se disponível, converta para morfina de liberação lenta ou para oxicodona quando o paciente estiver estável. Para isso, divida a dose diária de morfina oral de liberação imediata por 2 para obter a dose de morfina de liberação lenta e aplicá-la de 12/12horas. Outra opção adequada é trocar a morfina de liberação imediata pela Oxicodona, também obtendo ótimos resultados

●        Prescrição da dose de resgate da Morfina: para prescrever dose de resgate de morfina, deve-se considerar a quantidade total de morfina necessária durante 24 horas e dividir por 6 (em caso de dor incontrolável, pode-se chegar a administrar até no intervalo de 30 em 30 minutos, sempre avaliando a possibilidade de toxicidade)

●        Dose noturna da Morfina: na fase de controle da dor, o paciente deve ser acordado durante a noite para tomar a medicação. Após essa fase, a última dose de Morfina de liberação imediata antes de dormir pode ser administrada dobrada, para que o paciente não precise acordar no meio da noite para tomar a medicação. Ex. paciente recebe 15mg de morfina às 3, 7, 11, 15, 19 e 23 horas → mudar a dose das 23h para 30mg e suspender a dose das 3h

●        Substituição de um opioide fraco por um forte: existe uma tendência global de substituir opioides fracos (Codeína e Tramadol) por opioides fortes em baixas doses (ex. Morfina 5mg VO 6x/dia e Oxicodona 10mg 2x/dia). Isso ocorre porque tem se observado que opioides fortes em baixas doses têm melhor efeito analgésico que opioides fracos, mas com menos efeitos adversos

●        Opioides que mais causam náuseas e vômitos: Tramadol e Codeína geralmente são mais nauseantes do que a morfina, sendo a metadona ainda menos nauseante

●         Opioides mais eficientes para a dor neuropática: Metadona, Tramadol e Buprenorfina são mais eficientes na dor neuropática

●        Uso de Oxicodona: é uma ótima opção para dor moderada a grave. Além de sua posologia confortável (12/12 horas), a Oxicodona causa menos constipação e náuseas. Geralmente é bastante útil no caso de dor oncológica com característica mista,  visceral e neuropática

●        Quando usar Patch Fentanil Transdérmico: deve ser utilizado apenas quando a dor do paciente estiver estável, visto que dura cerca de 24 horas para o adesivo alcançar um estado estacionário de analgesia, de modo que as doses não podem ser alteradas rapidamente. Por isso, quando a via oral não estiver mais disponível, geralmente nos últimos dias de vida, não é indicado iniciar Fentanil Patch, visto que pode demorar muito para atingir o estado estacionário. Além disso, uma vez retirado adesivo, pode levar 12-18 horas para os efeitos irem embora

●        Quando usar Patch Buprenorfina Transdérmico: o uso da Buprenorfina é indicado para pacientes com dor moderada a grave, sendo uma opção segura e efetiva para o tratamento da dor crônica oncológica e não oncológica. Além da posologia ser confortável, sendo a troca necessária apenas a cada 7 dias, seu uso não requer ajuste de dose para pacientes idosos e nem com insuficiência renal, não causando, também, desregulação imunológica, nem em hormônios sexuais. O efeito máximo da droga quando usada pela primeira vez pode levar até 3 dias, portanto, deve-se prescrever analgesia de ação curta nos primeiros 3 dias. A buprenorfina é o único opioide que apresenta um teto para a depressão respiratória quando utilizada isoladamente. Apesar disso, os efeitos da Buprenorfina podem ser completamente invertidos pela Naloxona.

●        Opioides com maior tendência a provocar crises convulsivas: Tramadol, Metadona e Inibidores Seletivos de Recaptação de Serotinina podem reduzir potencialmente o limiar para provocar crises convulsivas. Além disso, quando usados em conjunto aumentam o risco também de causar Síndrome da Serotonina

●        Opções de terapia adjuvante

o   AINE: útil para dor óssea, dor no fígado, infiltração de tecidos moles ou dor inflamatória (efeitos colaterais: ulceração gastrointestinal ou sangramento, insuficiência renal, retenção de líquidos). Considerar proteção gástrica

o   Antidepressivo ou anticonvulsivante: útil para dor neuropática (vide tópico de dor neuropática). Nenhuma diferença clara na eficácia entre os dois tipos de medicamento para essa indicação, mas é importante clinicamente lembrar que geralmente a amitriptilina causa mais sono do que a Gabapentina. Os possíveis efeitos colaterais são:

▪         Amitriptilina: confusão e hipotensão. Cuidado para o uso em pacientes com doenças cardiovasculares.

▪         Gabapentina : sedação, tremor, confusão. Reduza a dose em caso de insuficiência renal

o   Corticosteróides: favorece o controle de náuseas, melhora do apetite e qualidade de vida por curto prazo. Considere proteção gástrica e monitore a glicemia. As opções mais utilizadas são:

▪         Dexametasona em dose de 4 mg-20 mg/dia VO. Se houver dor intensa associada à plexopatia ou dor por compressão, faz-se 100mg/dia

▪         Metilpredinisolona: é indicado em vários tipos de câncer com infiltração de estruturas nervosas (compressão epidural e intracraniana), metástases ósseas, obstrução intestinal. A dose utilizada é 30mg a 50mg/dia

●        Potencializadores da ação de opioides: Não existe benefício relevante na associação entre um opioide fraco e um opioide forte ou entre dois opioides fortes para uso contínuo. Entretanto, Paracetamol ou Dipirona podem trabalhar sinergicamente com opioides. Por exemplo, a associação de Paracetamol com Codeína pode provocar um alívio de até 50% da dor em 4-6 horas, apresenta um NNT de 1.9, comparado com 17 para o uso de Codeína como monoterapia da dor.

TOXICIDADE POR OPIOIDES
Avaliação Inicial

●        Descartar outras causas: Primeiramente, deve-se excluir outras causas reversíveis além de toxicidade por opioides, como, por exemplo, sepse, hipercalcemia, metástase cerebral, efeito adverso de outras drogas. Em particular, alguns desses sinais podem estar presentes em pacientes que estão de fato morrendo, em vez de estar em intoxicação por opioide. Nesses casos, os sintomas devem ser paliados, em vez de descontinuar o opioide.

Atenção: a presença de depressão do sensório sem pupila puntiforme é indicativo de que a causa do rebaixamento do nível de consciência não é pelo opioide em si.

 

●       Definir a causa mais provável da toxicidade por opioide. As mais comuns são quando o paciente:

o    Recebe uma dose maior, acidentalmente

o    Possui ou desenvolve algum dano renal ou hepático, impedindo secreção ou metabolismo do opioide.

o    Responde à terapia adjuvante, levando a uma menor necessidade de opioide.

o    Possui dor que não é responsível a opioides (nesse caso, outras drogas analgésicas devem ser usadas).

o    Utiliza associado ao opioide outras drogas que juntas levem à depressão do SNC. Exemplo: Benzodiazepínicos e Antidepressivos Tricíclicos

 

Manejo

Atenção

●       Sempre descartar disfunção na depuração renal do paciente com toxicidade a opioide

●       Ao prescrever analgesia regular para dor contínua, deve-se discutir e explicar ao paciente e seus familiares todas as dúvidas sobre o uso de opióides, incluindo preocupações sobre vício, tolerância, efeitos colaterais e o medo errático de que esse tratamento implique necessariamente em estágio final de vida. Para isso, deixe claro quando e porque opioides são usados para tratar a dor e explique como será realizado o plano de acompanhamento

MEDIDAS INTERVENCIONISTAS PARA ALÍVIO DA DOR

São medidas estabelecidas para o tratamento da dor de pacientes que obtiverem resultados insatisfatórios nos tratamentos clínicos, farmacológicos e fisioterápicos. As mais utilizadas atualmente são:

●       Bloqueios

Objetiva interromper impulsos sensoriais de uma região específica do corpo, diminuindo ou até eliminando por completo a dor. São geralmente realizados com uso de um método de imagem para garantir maior precisão e segurança para o procedimento. A ação dos bloqueios pode durar horas, semanas e, em alguns casos específicos, até meses. Além disso, através de bloqueios, é possível realizar um "mapeamento da dor", encontrando, de maneira mais eficaz e específica, o local de origem da dor e, consequentemente, facilitando a elaboração de estratégias mais adequadas para o paciente. O exemplo mais conhecido é o bloqueio peridural com corticoide.

●       Bomba intratecal

Objetiva analgesia da dor crônica e/ou alívio da espasticidade por meio de neuromodulação. A medicação pode ser injetada de forma contínua ou intermitente, diretamente no LCR, ao redor da medula espinal e do encéfalo. As bombas estão disponíveis em fluxo ajustável ou contínuo, sendo alojadas no tecido subcutâneo e conectadas, através de um cateter, ao espaço liquórico, onde a medicação é liberada. Para a analgesia da dor crônica, o medicamento mais utilizado é a morfina, enquanto para crises dolorosas de espasmo ou distonia graves, o mais utilizado é o Baclofeno. As vantagens de tal procedimento são relevantes devido à necessidade de doses menores do que quando administradas por VO ou IV, reduzida taxa de efeitos colaterais e maior potência no controle da dor.

 

●       Radiofrequência

Excelente ferramenta para o tratamento da dor aguda e crônica, possuindo grande vantagem por ser um método não invasivo que proporciona inibição prolongada da dor.