Delirium

AVALIAÇÃO INICIAL

Delirium é uma síndrome psiquiátrica de etiologia orgânica, caracterizada por desorganização transitória das funções cognitivas provocada por alterações no metabolismo cerebral. Caracteriza-se por início agudo, curso flutuante, distúrbios de consciência, atenção, orientação, memória, pensamento, percepção e comportamento, culminando em declínio funcional progressivo e agravando o estresse de familiares e cuidadores. Apesar de tratar-se de uma alteração potencialmente reversível, o delirium pode ser considerado irreversível nos casos de evolução progressiva em pacientes portadores de doenças graves e avançadas com múltiplas disfunções orgânicas e com impossibilidade de reversão das causas de base. Isso ocorre visto que as medidas necessárias para reversão do quadro são, nesses casos, incompatíveis com as metas de cuidados estabelecidas e com o desejo expresso do paciente. Em fase final de vida, o delirium surge frequentemente como evento final ao processo ativo de morte, prejudicando o adequado controle de outros sintomas. Inicialmente, deve-se:

 

Confirmar o diagnóstico de delirium

O diagnóstico é clínico e realizado por meio dos critérios diagnósticos disponíveis no DSM-V. Porém, o Confusion Assessment Method (CAM) também pode ser utilizado, visto que é um instrumento de alta sensibilidade e que pode ser realizado à beira do leito. Condições que podem mimetizar o delirium, contribuindo, assim, para o diagnóstico equivocado incluem demência, depressão e psicose. Apesar do quadro agudo e da alteração de consciência presente no delirium favorecer para diferenciá-lo das três condições anteriormente citadas, o conhecimento da linha de base do paciente é essencial para fazer o diagnóstico. Portanto, deve-se realizar:

  • Investigação diagnóstica: história clínica, exame físico e neurológico minuciosos (o paciente, na maioria das vezes, oferece poucas informações), revisão de medicações (inclusive as suspensas) e suspensão de qualquer droga que não seja essencial. Se houver suspeita de toxicidade por opioide, deve-se reduzir a dose para ⅓ ou trocar por outro opioide

  • Exames laboratoriais básicos: hemograma, eletrólitos, função renal e hepática, cálcio, glicemia, exame de urina e saturação de oxigênio

  • Outros:

    • Exame do LCR: não é necessário para a maioria pacientes idosos com delírio e febre. No entanto, deve ser fortemente considerado nos pacientes que se apresentam com febre, dor de cabeça e sinais suspeitos de meningite ou encefalite ou quando uma causa neurológica específica (como vasculite ou encefalite por herpes) precisa ser excluída.

    • Exames de neuroimagem: Realizar se houver histórico de quedas recentes ou deterioração do estado mental e achados neurológicos focais.

    • Eletroencefalograma (EEG): sugere-se realizar EEG quando o paciente tiver histórico ou achados sugestivos de convulsões (por exemplo, desvio do olhar) história de trauma cerebral, acidente vascular cerebral ou se estiver em tratamento com medicamentos que reduzem o limiar de convulsão, como, por exemplo, fluoroquinolonas e bupropiona. Portanto, o EEG é útil na diferenciação entre delirium e estado não convulsivo epiléptico, convulsões discognitivas focais ou condições psiquiátricas.

 

Definir os fatores predisponentes e precipitantes do delirium

O delirium ocorre devido à associação dos fatores predisponentes presentes em pacientes com algum tipo de vulnerabilidade à fatores precipitantes. A identificação de tais fatores é de suma importância para a investigação diagnóstica, visto que, a partir deles, é possível identificar a sua reversibilidade e planejar o manejo. Exemplo prático disso é que o delirium causado por hipóxia ou encefalopatia metabólica é particularmente resistente ao tratamento, enquanto aquele precipitado por drogas, distúrbio hidroeletrolítico e infecção é mais provável de ser revertido. Os fatores precipitantes mais comuns são:

  • Sepse

  • Hipóxia

  • Medicamentos (principalmente opioides ou outras drogas psicoativas, benzodiazepínicos, corticoides, anticolinérgicos, antidepressivos e sedativos)

  • Doenças neurológicas (principalmente tumor, isquemia cerebrovascular e status epiléptico)

  • Distúrbios metabólicos (principalmente hipercalcemia, hipo ou hipernatremia, hipo ou hiperglicemia e desidratação)

  • Síndrome de Abstinência Medicamentosa (principalmente álcool, sedativos, nicotina e antidepressivos)

  • Causas hematológicas (principalmente anemia e coagulação intravascular disseminada)

 
Definir o tipo de Delirium

O tipo de delirium é definido exclusivamente a partir do quadro clínico do paciente. Em geral, há predomínio dos sintomas no período noturno, sendo mais característicos os distúrbios de atenção acompanhados de alteração no nível de consciência, percepção, memória, orientação temporo-espacial e linguagem. Além disso, outra relevância clínica é o fato de alguns sintomas prodrômicos, como mudança no humor e no ciclo sono-vigília, poderem ocorrer. Além da diferença em relação ao quadro clínico, algumas evidências sugerem que os subtipos de delirium no paciente oncológico geralmente estão relacionados a diferentes causas, podendo, cada tipo de delirium, apresentar respostas e prognósticos diferentes ao tratamento. São esses:

 

  • Hiperativo: paciente encontra-se agitado, agressivo e hiperalerta, sendo comum a presença de ilusões e alucinações. É o tipo mais fácil de ser reconhecido e, portanto, tratado mais precocemente. Tem sido associado à abstinência de medicações ou substâncias psicoativas e intoxicação medicamentosa, podendo essa última estar associada à mioclonias multifocais, especialmente se a droga causadora for um opiáceo ou se o paciente possuir uma insuficiência renal de base. Além disso, pode estar associado a dor ou ansiedade (atenção para esses casos, visto que o próprio analgésico ou ansiolítico podem precipitar o quadro)

  • Hipoativo: paciente encontra-se sonolento, hipoalerta e geralmente com retardo no funcionamento motor, olhar fixo e apatia. É o tipo mais comum, principalmente dentre os idosos, e o mais subdiagnosticado. Tem sido relacionado à desidratação, hipóxia, alterações metabólicas e encefalopatia hepática, possuindo prognóstico geralmente pior comparado ao hiperativo

  • Misto: paciente oscila hiperatividade e hipoatividade durante o mesmo dia

 

 

 

MANEJO INICIAL DO DELIRIUM

 

É de suma importância entender que o tratamento adequado do delirium é o controle da causa básica. Porém, como o delirium é frequentemente multifatorial, a correção de todos os fatores é fundamental. Portanto, abaixo estão citadas as medidas básicas a serem realizadas em determinados casos:

  • Medicamento provocador/exacerbador de delirium: suspende-se o fármaco

  • Trauma ou sinal neurológico focal: realiza-se TC de crânio

  • Infecção identificada: inicia-se antibiótico e/ou medidas de suporte

  • Rigidez de nuca e febre inexplicada: realiza-se punção do LCR

  • Sem etiologia identificada: realiza-se exames complementares (considerar dosagem de vitamina B12, ácido fólico, TSH, EEG, RM de crânio, entre outros)

 

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Medidas de prevenção não farmacológicas devem ser tomadas em todos os pacientes, visto que várias intervenções têm sido efetivas para reduzir a incidência do delirium. Identificar os fatores de risco e diminuir os fatores precipitantes é a principal delas. Para isso, deve-se:

  • Promover ambiente confortável para o paciente (luz adequada, minimizar barulhos e deixar objetos pessoais em área acessível ao paciente), mobilizando-o sempre que possível e evitando o uso de contenções físicas

  • Avaliar se o paciente utiliza óculos ou aparelho auditivo e garantir o acesso aos mesmos.

  • Oriente periodicamente o paciente quanto ao horário, dia do mês e semana

  • Manter o quarto do paciente com um número limitado de funcionários e visitas mas é importante garantir a presença de familiares (ou pessoas próximas ao paciente) sempre que possível

  • Se possível, evitar acordar o paciente para realizar procedimentos ou administrar medicações

  • Reajustar o ritmo circadiano

  • Explique para paciente e familiares a causa dos sintomas e comportamentos e como será o planejamento para tratar a condição médica de base e controle da dor

  • Durante o período em que o paciente estiver apresentando indicadores sugestivos de delirium, deve-se avaliar a real necessidade de incluir uma dieta. Se for necessário, essa deve ser pastosa (com supervisão constante da equipe) com o objetivo de reduzir dificuldades alimentares (aspiração e inabilidade de lidar com o alimento) podendo em certos casos, levar a quadros de pneumonias que agravam o seu quadro geral.

 

MANEJO FARMACOLÓGICO

O JAMA de setembro de 2017 evidenciou que os benefícios do tratamento farmacológico do delirium não superam os danos e, por isso, as recomendações são reservadas para o tratamento daqueles pacientes com agitação grave. Isso é válido sobretudo quando há agitação severa o suficiente para colocar em risco a integridade física e psíquica do paciente, dos seus cuidadores e familiares, da equipe de cuidados e, até mesmo, de outros pacientes, objetivando, portanto, reduzir o desconforto provocado pelos sintomas. Na fase final de vida, por exemplo, como alguns fatores precipitantes ou perpetuantes não são reversíveis, a medicação ajuda a manter o conforto do paciente. Se o paciente com delirium tiver dor associada, se possível, deve-se dar preferência a analgésicos não opioides.  Além disso, apesar de alguns estudos sugerirem o uso de melatonina e de dexmedetomidina para a prevenção de delirium com resultados promissores, o tratamento farmacológico é essencialmente sintomático, sendo as opções mais utilizadas:

  • Antipsicóticos típicos: úteis especialmente para sintomas positivos. Mais chances de causar efeitos extrapiramidais e disfunção sexual. Exemplos: Haloperidol, clorpromazina, levopromazina, entre outros.

  • Antipsicóticos atípicos: úteis especialmente para sintomas negativos. Menos chance de causar efeitos extrapiramidais e disfunção sexual. Apresentam duas desvantagens importantes: possuem poucas apresentações parenterais disponíveis até o momento, o que pode dificultar seu uso, sobretudo em pacientes em fim de vida, e estão associados ao aumento de mortalidade cardiovascular. Exemplos: Quetiapina, Olazapina, entre outros.

 

Recomenda-se:
  • Delirium hiperativo: sugere-se Haloperidol 0,5 - 2mg VO 2,3 ou 4x/dia + se necessário, 0,5 - 2mg VO até de 1/1 hora. Se houver agitação severa: 1 - 2mg SC/IV de 30 em 30 minutos na 1ª hora e depois de 1/1 hora se necessário. Não deve-se ultrapassar 3 - 5mg em 24 horas.  Alguns estudos sugerem o uso de Lorazepam (0,5 - 1 mg até de 4/4 h) associado a Haloperidol para controle de tais casos de agitação importante.

 

  • Delirium hipoativo: sugere-se evitar o tratamento farmacológico para o delirium hipoativo.

Medicações que devem ser evitadas
  • Os benzodiazepínicos não devem ser usados ​​como primeira linha para o
    tratamento da agitação associada ao delirium. Portanto, exceto nos casos de abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, deve-se evitar o uso desses em paciente com delirium.

  • Os inibidores da colinesterase não devem ser usados para prevenir ou tratar o delirium pós-operatório

 

Pacientes em final de vida

O delirium no paciente que está sob cuidados paliativos é considerado consequência das múltiplas falhas orgânicas associadas a outros fatores não reversíveis. Portanto, é essencial considerar o diagnóstico de delirium em todo paciente de cuidados paliativos que apresente uma mudança de comportamento. Em situações como essa, a comunicação adequada com os familiares e cuidadores é primordial, assim como o respeito pela autonomia do doente e/ou seu responsável legal ao proceder medidas invasivas. Ou seja, a prioridade é garantir que as necessidades físicas, psicológicas e espirituais sejam compreendidas e atendidas através de medidas não farmacológicas. Se o delirium hiperativo persistir após estes importantes passos de cuidados iniciais, considera-se o uso de antipsicóticos. Porém, se o delirium hiperativo for refratário ao tratamento com antipsicóticos, pode-se, no paciente em final de vida, optar pela sedação paliativa. Nesse caso, se a sedação ou o aumento da mesma for desejado e apropriado, sugere-se uma das opções abaixo:

  • Adicionar ou aumentar a dose de benzodiazepínico (Exemplo: Midazolam SC ou IV 10 - 30mg/dia em bomba de infusão ou Diazepam 5 - 10mg a cada 3 ou 4x/dia).

Atenção: Deve-se lembrar que apesar dos benzodiazepínicos serem úteis em casos específicos de sedação paliativa, no geral eles não são indicados para pacientes com delirium.

  • Trocar o Haloperidol para Levomepromazina SC ou IV 12,5 - 25mg iniciando com 1 ou 2x/dia, podendo alcançar até 4x/dia em bolus ou em bomba de infusão

Caso o paciente não melhore, deve-se avaliar a possibilidade de Síndrome do Delirium prolongado e consultar um especialista