Depressão

AVALIAÇÃO INICIAL      

O diagnóstico e manejo da depressão em cuidados paliativos são complicados devido ao impacto físico e psicossocial das doenças avançadas. Além disso,  sintomas somáticos, como fadiga, perda de peso e hiporexia, podem mimetizar sintomas depressivos, dificultando a determinação se tais sintomas são devidos a depressão ou secundários a uma doença avançada. O impacto da depressão não consiste apenas no estresse psicológico, mas reflete-se também, na qualidade de vida, aderência ao tratamento e na maneira pela qual o paciente lida com a progressão da doença, podendo prolongar a internação hospitalar, diminuir a sobrevida, aumentar as petições de eutanásia e o risco de suicídio, amplificando, dessa forma, sintomas como dor e angústia do paciente, seus familiares e amigos.

 

Segundo o DSM-V, o diagnóstico de depressão é baseado na presença de cinco ou mais dos seguintes sintomas por no mínimo duas semanas que não sejam causa de efeitos fisiológicos de substância ou condição médica, que causem sofrimento significativo e que representem uma mudança em relação ao funcionamento anterior, sendo pelo menos um dos sintomas o humor deprimido ou perda do interesse ou prazer:

  • Humor deprimido

  • Acentuada diminuição do interesse ou prazer em todas ou quase todas atividades

  • Perda ou ganho significativo de peso sem estar fazendo dieta ou até mesmo redução ou aumento do apetite

  • Insônia ou hipersonia

  • Agitação ou retardo psicomotor

  • Fadiga ou perda de energia

  • Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva

  • Capacidade diminuída de se concentrar

  • Pensamentos recorrentes de morte na maior parte do dia e quase todos os dias.

 

Quadros clínicos que podem simular depressão e que, por isso, devem ser descartados antes do diagnóstico
  • Luto e tristeza

  • Alterações endocrinológicas (como, por exemplo, as causadas por hipotireoidismo e insuficiência renal crônica)

  • Alterações metabólicas (como, por exemplo, as causadas por anemia, uremia, déficit de vitamina B12 ou ácido fólico e alterações séricas de sódio, potássio, cálcio e magnésio)

  • Alterações cerebrais (como, por exemplo, as causadas por delirium hipoativo, metástases cerebrais, Doença de Parkinson e demências)

  • Uso de medicações que causam retardo motor (como, por exemplo, Haloperidol, Tamoxifeno, Baclofeno, IF-2, Anfotericina B, corticoides e quimioterápicos)

Ferramentas de Screening

O screening não tem como objetivo diagnosticar a depressão, mas sim identificar se há suspeita da presença de sintomas depressivos num determinado paciente, prosseguindo-se, posteriormente, para o diagnóstico, realizado por meio do DSM-V. Ou seja, as ferramentas de screnning podem ser úteis para detectar possíveis casos, porém não são diagnósticos.

 

O screening de duas perguntas demonstrou sensibilidade de 97% e especificidade de 67%. São elas:

 

  1. Durante o último mês, você se sentiu incomodado por se sentir desanimado, deprimido ou sem esperança?

  2. Durante o último mês, você se sentiu incomodado por demonstrar pouco interesse ou prazer em fazer algo?

 

Abaixo, estão citados outros métodos de screnning para depressão bastante utilizados atualmente:

  • Método da pergunta única

  • Escala de Depressão de Beck

  • Escala de Depressão de Hamilton

  • Escala Visual Analógica

  • Escala de Depressão Geriátrica

  • Escala Rápida de Depressão pós-parto de Edimburgo

 
MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Independentemente da terapia escolhida, é fundamental que a intervenção tenha como foco tanto o paciente quanto o familiar e envolva o fornecimento de informações atualizadas sobre o estado de saúde, evolução da doença e tratamentos disponíveis de maneira sensível e empática.

  • Psicoterapia de suporte individual ou em grupo, hipnoterapia, terapia cognitivo-comportamental, terapia de resolução de problemas, terapia existencial e grupo de autoajuda, além de educação de paciente e familiar

  • O controle adequado da dor contribui significativamente para a melhora dos sintomas depressivos

 
MANEJO FARMACOLÓGICO
Inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)
  • Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS) tendem a ser mais seguros e melhor tolerados que outros antidepressivos e, por isso, geralmente são usados como primeira linha. A maioria dos outros antidepressivos tem respostas equivalentes entre si e, por isso, a escolha deve ser individualizada de acordo com o grau de comprometimento de funções sistêmicas, dos efeitos colaterais e das limitações que cada antidepressivo apresente para a patologia de base e comorbidades associadas. Atentar para seus efeitos colaterais (prescrever metade da dose na primeira semana pode evitar efeitos colaterais).

  • Características gerais dos ISRS: Os efeitos antidepressivos dos ISRS tendem a surgir em torno de quatro a oito semanas após o início da medicação. Porém, os efeitos colaterais iniciam-se logo após as primeiras doses tomadas e, geralmente, parte deles diminui ao longo do tratamento. Portanto, no início do tratamento com ISRS pode haver um aumento da ansiedade, devendo-se considerar o uso de benzodiazepínicos para alívio dos sintomas. Todos os ISRS tendem a causar sintomas gastrointestinais e podem causar disfunção sexual. Ao se iniciar um ISRS, geralmente há uma tendência inicial de perda no apetite, e, posteriormente, pode acontecer, porém não necessariamente, um ganho ponderal devido à melhora natural dos sintomas antidepressivos, especialmente com a Paroxetina. Se houver função renal ou hepática reduzida, atentar para os ajustes necessários de dose. Além disso, deve-se ficar atento para sintomas de hiponatremia, particularmente relevante em idosos, mulheres e indivíduos de baixo peso. Portadores de Doença de Parkinson devem evitar o uso de ISRS pela possibilidade de piora dos sintomas motores, especialmente a Fluoxetina) As opções mais usadas são:

 

  • Citalopram: Por possui um leve poder sedativo, é útil especialmente em casos de agitação ou ansiedade associada. É o mais seletivo para recaptação de serotonina e praticamente não inibe enzimas hepáticas e, portanto, tem sido usado em pacientes com doenças físicas associadas. Possui uma ação terapêutica um tanto inconsistente na menor dose, o que costuma exigir o aumento da dose para otimizar o tratamento. Todavia, o aumento da dose é limitado, em virtude do potencial de prolongamento QT. É o único ISRS que possui apresentação IV, porém, não existe em nosso meio. Precauções: Evitar associação com IMAO. Reduzir doses em pacientes com insuficiência renal ou hepática

 

  • Escitalopram: Comparativamente ao Citalopram, possui menos efeito sedativo, menos chance de causar prolongamento de QT, possui ação mais potente e farmacocinética linear (os níveis séricos aumentam proporcionalmente à dose administrada). Disponível em gotas. Praticamente não inibe enzimas hepáticas e, portanto, tem sido usado em pacientes com doenças físicas associadas. Dentre os ISRS é o mais tolerado. Precauções: Evitar associação com IMAO

 

  • Sertralina: É o segundo mais potente inibidor de recaptação de serotonina. Devido à sua provável atividade antiplaquetária, tem sido utilizada como prevenção de IAM e AVE em pacientes deprimidos com doença coronariana, em risco de ataques cardíacos ou cerebrais. Possui alta seletividade para serotonina e baixo potencial de inibição de enzimas hepáticas. Possui propriedades ativadoras, sendo uma boa opção para pacientes com redução de energia, apatia, hipersonia e menos preferível para pacientes com ansiedade e insônia. Além disso, é uma boa opção para depressão psicótica ou delirante. É o que mais causa diarreia. Precauções: Usar com cautela ou não usar em pacientes com insuficiência renal ou hepática.

 

 

  • Fluoxetina: Possui o tempo de ação antidepressiva mais longo (t1/2 de 2-3 dias), podendo ser vantajoso para redução dos sintomas de retirada súbita, se necessário. Possui propriedades ativadoras, sendo uma boa opção para pacientes com redução de energia, apatia, hipersonia e menos preferível para pacientes com ansiedade e insônia. É o único ISRS aprovado para depressão associada à bulimia. Possui interação com muitas medicações e, por isso, em muitos casos não é o mais indicado. Evitar em idosos. Precauções: atentar para seu longo período de meia vida, devendo-se aguardar o tempo necessário da depuração após sua retirada para iniciar outro antidepressivo. Administrar durante ou logo após as refeições para evitar irritação gástrica. Evitar eletroconvulsoterapia concomitante. Há relatos de aumento do número de convulsões. Evitar uso concomitante com IMAO ou álcool

 

  • Paroxetina: É o mais potente inibidor de recaptação de Serotonina. Possui maior efeito sedativo que os demais, sendo especialmente útil para pacientes com ansiedade e insônia. É um potente inibidor das enzimas hepáticas, facilitando para a ocorrência de mais interações medicamentosas. Dos ISRS é o que mais causa disfunção sexual. Devido aos seus efeitos anticolinérgicos, geralmente causa constipação. Evidências sugerem que a Paroxetina apresenta boa tolerabilidade no tratamento de pacientes com depressão associada à doença cardíaca isquêmica. Precauções: em idosos, o nível sérico se eleva duas vezes mais. A Paroxetina é notória por causar reações de abstinência com sua interrupção súbita, visto que a não ingestão de duas doses seguidas é suficiente para provocar sintomas de retirada. Se grávida, pode causar problemas na gestação. Evitar em idosos. Precauções: deve-se ter cautela especial em pacientes diabéticos e com insuficiência renal ou hepática. Se ocorrer convulsões, suspender

 

Antidepressivos duais
  • Duloxetina: útil em pacientes com dor de difícil controle associada à depressão, visto que, além da depressão, apresenta boa resposta para dor neuropática, fibromialgia e dores musculoesqueléticas crônicas, como aquela associada à osteoartrite e a problemas lombares. Precauções: atentar para o risco de aumento da pressão arterial (PA)

 

  • Venlafaxina: Na sua dose habitual (75mg/dia VO), age apenas como inibidor da recaptação da serotonina, necessitando aumento da dose para se obter seu efeito dual (150mg/dia VO). Dosagens maiores aumentam a chance de hipertensão arterial (risco mais relevante do que com a Duloxetina) e efeitos anticolinérgicos. A Venlafaxina XR reduz significativamente os efeitos colaterais e permite a administração de apenas 1x/dia. Dose recomendada: iniciar com 75mg/dia VO 2-3x/dia e aumentar após intervalo de quatro dias. Para pacientes ambulatoriais com depressão moderada, a dose pode ser de 150mg/dia. Se for formulação XR, faz-se 75mg ou 150mg 1x/dia. Precauções: em função do seu potencial de elevação pressórica sustentada, recomenda-se a monitoração de PA. Se a PA se mantiver elevada, a recomendação é diminuir a dose ou descontinuar o medicamento. Além disso, assim como a Paroxetina, a Venlafaxina é notória por causar reações de abstinência com sua interrupção súbita, devendo, portanto, diminuir as doses em um período mínimo de duas semanas. É contraindicada sua associação com IMAO

  • Desvenlafaxina: Útil especialmente em mulheres com sintomas em período perimenopausa, devido a sua eficácia na redução de sintomas vasomotores. Atentar para o risco de aumento da pressão arterial (PA). Precauções: o aumento da dose além de 50mg/dia está associado a efeitos colaterais como hipertensão e hipercolesterolemia. Atentar para realizar uma descontinuação gradual

 

Antidepressivos Tricíclicos:
  • Amitriptilina: útil especialmente se houver dor neuropática associada. Além disso, devido ao seu efeito colateral de aumento do sono e do ganho ponderal, pode ser útil para pacientes com insônia e baixo apetite. Apesar disso, geralmente causa boca seca, visão turva, constipação, retenção urinária, hipotensão, tontura e até arritmias. Devido aos seus efeitos colaterais exacerbados, deve-se evitar em idosos. Os efeitos sedativos aparecem já nos primeiros dias de uso, enquanto os efeitos antidepressivos podem demorar de quatro a seis semanas para ocorrer. Precauções: alertar o paciente que Amitriptilina pode causar hipotensão, reduzir os reflexos e a atenção e, por isso, deve-se tomar cuidado com atividades que exijam reflexos rápidos, como, por exemplo, dirigir. Deve-se esclarecer que os efeitos colaterais desaparecem ou diminuem de intensidade após duas a quatro semanas do início do uso e evitar exposição demasiada ao sol (podem ocorrer reações de fotossensibilidade). A Amitriptilina pode agravar sintomas psicóticos. Deve-se fazer ECG sempre que houver necessidade de usar doses altas, sobretudo em idosos ou suspeita de doença cardíaca. Está contraindicada quando IAM recente, distúrbios de condução cardíaca, prostatismo, retenção urinária, íleo paralítico e glaucoma. A retirada deve ser feita gradualmente

 

  • Nortriptilina: Possui os mesmos efeitos colaterais que Amitriptilina, porém em menor intensidade. Quando necessário ser utilizado um antidepressivo tricíclico no idoso, a Nortriptilina é a de escolha. Precauções: alertar o paciente que Nortriptilina pode causar hipotensão, reduzir os reflexos e a atenção e, por isso, deve-se tomar cuidado com atividades que exijam reflexos rápidos, como, por exemplo, dirigir. Deve-se esclarecer que os efeitos colaterais desaparecem ou diminuem de intensidade após duas a quatro semanas do início do uso e evitar exposição demasiada ao sol (podem ocorrer reações de fotossensibilidade). A Nortriptilina pode agravar sintomas psicóticos. Deve-se fazer ECG sempre que houver necessidade de usar doses altas, sobretudo em idoso ou suspeita de doença cardíaca. Está contraindicada se IAM ou bloqueio de ramo. Deve ser evitada prostatismo, alterações na condução cardíaca, retenção urinária, ICC, convulsões, íleo paralítico, glaucoma e associação com IMAO. A retirada deve ser feita gradualmente

 

Antidepressivos atípicos:
  • Mirtazapina: útil especialmente para pacientes com insônia e baixo apetite, pois possui um efeito sedativo e de ganho ponderal. Além disso, ajuda na diminuição da ansiedade, náusea e disfunção sexual. Possui pouco efeito anticolinérgico e baixo potencial de causar déficits cognitivos. Costuma ser combinado a um antidepressivo dual por possuírem efeito sinérgico quando não respondem ao antidepressivo dual isoladamente. A Mirtazapina pode aumentar TGO, TGP, colesterol. Precauções: deve ser evitada em obesos, diabéticos, pacientes com glaucoma e com hipertrofia prostática benigna. Devido a seus efeitos sedativos, deve-se tomar cuidado com atividades que exijam reflexos rápidos, como, por exemplo, dirigir. Como foram relatados casos de agranulocitose durante o uso da Mirtazapina, deve-se estar atento a sinais e sintomas de infecção, como dor de garganta, estomatite, febre e outros. Nesses casos, a droga deve ser imediatamente suspensa, devendo ser solicitado um hemograma. Uma abordagem mais cuidadosa é solicitar periodicamente hemogramas de controle. Além disso, a Mirtazapina pode potencializar efeitos anticoagulantes da Warfarina. Deve-se administrar com cuidado em pacientes com epilepsia, transtornos mentais orgânicos, hipotensão, insuficiência renal ou hepática e leucemia

 

  • Bupropiona: útil especialmente para pacientes com sonolência e apetite exacerbado, devido a seu efeito estimulante e de redução do apetite. Além disso, é muito útil nos portadores da Doença de Parkinson (nesse caso, atentar quando utilizada em associação com antiparkinsonianos, pois pode provocar discinesias, alucinações e confusão mental) e no tratamento da depressão associada à dependência de nicotina. Precauções: aumenta o risco de convulsões e podem causar elevações do nível pressórico em hipertensos, podendo, também, causar hipertensão arterial diastólica em idosos. Deve-se evitar em pacientes com risco de convulsão e com tumores prolactino-dependentes (seus efeitos dopaminérgicos podem causar aumento nos níveis séricos de prolactina) diminuição da função hepática. Se houver insuficiência hepática, reduzir a dose para 1/3 da normal. Está contraindicada quando bulimia, anorexia ou traumatismo craniano

 

Polimodais:

Permitem que o paciente se beneficie das vantagens da inibição da recaptação de serotonina, como também dos efeitos adicionais por meio de outros mecanismos farmacológicos de ação, promovendo efeitos antidepressivo, ansiolítico e melhora do aprendizado e da memória.

  • Vortioxetina: a Vortioxetina é capaz de melhorar o desempenho cognitivo. Dose recomendada: iniciar com 10mg/dia VO 1x/dia. Se idoso, iniciar com 5mg/dia VO 1x/dia. Precauções: é contraindicada associação com IMAO

  • Vilazodona: útil especialmente quando se objetiva diminuir disfunção sexual. Dose recomendada: iniciar com 10mg/dia VO 1x/dia. A partir do 8º dia de uso, pode-se aumentar para 20mg/dia VO 1x/dia e, após o 15º dia, se necessário, pode-se atingir a dose de 40mg/dia. Precauções: é contraindicada associação com IMAO

 

Pacientes em final de vida:

Caso a expectativa de vida do paciente seja maior que quatro semanas e ele possua capacidade de engolir ou receber medicamento por sonda nasogástrica (SNG), deve-se considerar a possibilidade de uso de antidepressivo. Porém, se menor que quatro semanas e sem doença cardiovascular e/ou delirium presentes, pode-se considerar o uso de psicoestimulante como monoterapia ou associado a antidepressivo se já em uso. Deve-se ressaltar que a maioria dos estudos abordando o uso de psicoestimulantes nesse grupo teve um número de participantes pequeno e curta duração. Estudos recentes indicam que Citalopram e Mirtazapina são opções muito úteis para o tratamento de depressão em cuidados paliativos.

 

Orientações para reavaliação:
  • Se não houver melhora dos sintomas depressivos nas quatro primeiras semanas do tratamento, deve-se aumentar a dose gradativamente até obter sinais de resposta, podendo-se também associar ansiolíticos

  • A mudança do fármaco está indicada se:

    • Mediante efeitos colaterais indesejáveis ou intoleráveis

    • Ausência de resposta terapêutica após as modificações


Outras opções de medicamentos devem ser prescritas de acordo com orientação psiquiátrica.