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Dor neuropática

DEFINIÇÃO

A dor neuropática é proveniente de uma lesão ou disfunção do sistema nervoso central ou periférico. Pode ser episódica, aguda ou crônica e, em geral, persiste por longo tempo após evento provocador. É comumente encontrada em conjunto com outros tipos de dor e seu manejo é bastante complexo, visto que tende a responder mal aos analgésicos usuais

 

  • Provocada por:

    • Lesões centrais (exemplos: AVC, metástases ou tumores)

    • Lesões periféricas (exemplo: dor fantasma)

  •  Pode estar relacionada a:

    • Desaferentação (decorrente de algum tipo de lesão no sistema somatossensorial em qualquer ponto ao longo do seu percurso até o sistema nervoso central)

    • Doenças como câncer, esclerose múltipla, neuralgia pós-herpética, neuropatia diabética, meralgia parestésica, entre outros.

    • Tratamento ou cirurgia (exemplos: dor neuropática pós-operatória ou neuropatia periférica induzida por quimioterapia)

 

AVALIAÇÃO INICIAL

De início deve-se:

  • Descrever os sintomas associados à dor neuropática, sendo os mais comuns: queimação, formigamento, agulhamento e dormência

  • Avaliar sintomas concomitantes: dificuldade para dormir ou sonolência, fadiga, depressão, ansiedade, dificuldade em concentração e apetite diminuído

  • Considerar o uso da Escala de Rastreio de Dor Neuropática

  • Confirmar a sensação alterada na área da dor e comparar as respostas com a área contralateral ou adjacente não dolorosa do corpo. As alterações mais comumente identificadas na dor neuropática são:

    • Alodínia: resposta dolorosa a um estímulo naturalmente não doloroso (exemplo: dor ao toque leve da pele com um dedo ou algodão)

    • Hipoestesia: área de sensação reduzida ao estímulo não doloroso ou doloroso (exemplo: sensação de queimação reduzida ao encostar a pele no fogo)

    • Hiperalgesia: uma resposta de dor exagerada ao estímulo doloroso (exemplo: excessiva dor ao receber um beliscão)

    • Hiperpatia: uma reação dolorosa anormal ao estímulo repetitivo que persiste mesmo após a remoção do estímulo doloroso

    • Limite térmico alterado para frio e/ou quente (exemplo: resposta reduzida ou exagerada a uma colher de metal frio ou uma xícara de chá quente)

ATENÇÃO: Lembre-se de descartar compressão espinhal

 

MANEJO NÃO FARMACOLÓGICO

Sugere-se:

  • Fisioterapia

  • TENS

  • Acupuntura

  • Suporte psicológico e de orientação

  • Tratamentos complementares (massagem, reflexologia, arteterapia, musicoterapia, meditação, entre outros)

 

MANEJO FARMACOLÓGICO
Analgésicos adjuvantes

opioides têm algum efeito na dor neuropática, mas muitos pacientes precisam de analgésicos adjuvantes. Os corticosteróides, por exemplo, sob conselho de especialista, podem ser usados para dor neuropática secundária ao câncer infiltrado, particularmente indicado se a fraqueza do membro estiver presente

  • Adjuvantes de 1ª linha:

    • Antidepressivos (exemplo: Amitriptilina)

    • Anticonvulsivantes (exemplos: Gabapentina ou Pregabalina)

  • Adjuvantes alternativos da 2ª linha: Devem ser realizados sob orientação especializada. São opções:

    • Duloxetina

    • Venlafaxina

 
Associação de adjuvantes

A combinação de opioides e adjuvantes para dor neuropática é uma boa opção. No entanto, a titulação habilidosa é necessária porque os efeitos colaterais, particularmente sedação e tonturas, são também sinérgicos. Na prática, isso significa que utilizar doses mais baixas de mais de um medicamento é melhor do que usar uma dose alta de uma única droga, podendo-se lançar mão de mais de uma classe de adjuvantes ao mesmo tempo

 

Terapêutica Tópica

Adesivo de Lidocaína 5% ou Lidocaína gel 5%: podem ser considerados uma ótima opção para dor localizada, particularmente se houver alodínia, como, por exemplo, na maioria dos casos de neuralgia pós-herpética e neuropatia focal. As orientações de uso são: desivo de Lidocaína 5% ou Lidocaína gel 5%: podem ser considerados uma ótima opção para dor localizada, particularmente se houver alodínia, como, por exemplo, na maioria dos casos de neuralgia pós-herpética e neuropatia focal. As orientações de uso são:

  • Adesivo de Lidocaína 5%: Aplicar por no máximo 12 horas. Reaplicar emplastro 12h após a retirada. Pode levar de 2 a 4 semanas até que efeito completo da dor seja observado

  • Lidocaína gel 5%: É uma alternativa mais barata ao patch de Lidocaína mas de uso off-label e deve-se aplicar em local com dor neuropática utilizando gazes e micropore para fixar aplicação. Aplicar por no máximo 12 horas. Reaplicar 12h após a retirada. Pode levar de 2 a 4 semanas até que efeito completo da dor seja observado

Efeitos colaterais dos adjuvantes

Para evitá-los, deve-se utilizar a dose mais baixa para obter analgesia, especialmente em pacientes frágeis e idosos. Os mais referidos são:

  • Gabapentina e Pregabalina: podem causar sedação, tremor, confusão, edema periférico, tonturas. A retirada deve ser feita gradual

  • Duloxetina e Venlafaxina: podem causar náusea, insônia, tremor, ansiedade e aumento da pressão arterial. A retirada deve ser feita gradual

  • Amitriptilina: pode causar hipotensão, reduzir os reflexos e a atenção e, por isso, deve-se tomar cuidado com atividades que exijam reflexos rápidos, como, por exemplo, dirigir. Deve-se esclarecer que os efeitos colaterais desaparecem ou diminuem de intensidade após 2 a 4 semanas do início do uso. Também deve-se evitar exposição demasiada ao sol (podem ocorrer reações de fotossensibilidade). A amitriptilina pode agravar sintomas psicóticos. Deve-se fazer ECG sempre que houver necessidade de usar doses altas, sobretudo em idoso ou suspeita de doença cardíaca. Está contraindicada quando IAM recente, distúrbios de condução cardíaca, prostatismo, retenção urinária, íleo paralítico e glaucoma. A retirada deve ser feita gradualmente

Casos graves e/ou reversíveis

Deve-se considerar discutir com um especialista sobre a possibilidade de outras técnicas de intervenção, como, por exemplo: radioterapia, estimulação nervosa elétrica transcutânea (TENS), bloqueios nervosos ou analgesia peridural ou intratecal

 

Verifique abaixo a tabela com as opções de adjuvantes disponíveis:

Atenção: Ao mudar de Gabapentina para Pregabalina deve-se considerar que se a Gabapentina for de:

o   300mg 3x/dia deve-se substituir por Pregabalina 100mg 2x/dia

o   600mg, 900mg ou 1200mg 3x/dia deve-se substituir por Pregabalina 200mg 2x/dia